0380-871-087

UNIVERSITAS
NUSA LONTAR ROTE

Isi KRS PMB Online Hubungi Kami

PMB Online

Hasil Seleksi PMB Online Info Mahasiswa Baru

Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru

Kompleks UNSTAR Mokdale Ba'a - Rote Ndao (85914)
Telp. (0380) 871087, (0380) 871215
HP. 081 338 062 614
Website : http://www.unstarrote.ac.id
Ba'a - Rote Ndao

Status Calon Mahasiswa

Ukuran Jas Alamater

Pilih Program Studi

Referensi Informasi

Diisi sesuai dengan ijasah terakhir , beri tanda ( - ) jika data kosong

I. DATA PRIBADI

1.Nama Lengkap

2.Nama Panggilan

3.Tempat Lahir

4.Tanggal lahir

5.Jenis Kelamin

6.Agama

7.Gol.Darah

8.Status Perkawinan

9.Alamat

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Kode Pos

10.Tempat Tinggal

11.Telp Rumah

12.Handphone

13.Email

Pemisah

II. DATA ASAL SLTA

17.Nama SLTA

18.Jenis SLTA

19.Jurusan

20.Tahun Lulus

21.Kota SLTA

Kabupaten

Provinsi

22.No. Ijasah

Pemisah

III. DATA ASAL ORANG TUA

23.Nama Ayah

24.Nama Ibu

25.Keadaan Ayah

26.Keadaan Ibu

27.Perkerjaan Ayah

28.Pekerjaan Ibu

29.Alamat sama dengan no.9

Jika sama maka no.30 dikosongkan

30.Alamat

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Kode Pos

31.No.Telephone

Pemisah

IV. DATA PEKERJAAN

32.Pekerjaan

33.Nama Perusahaan

Pemisah

V. DATA PEKERJAAN

( isi jika anda sudah bekerja )

32.Alat Transportasi

33.Jarak ke Kampus

Km dari rumah

Km dari tempat kerja

Menit dari rumah

Menit dari tempat kerja

Demikian telah saya isi formulir sebenar benarnya apabila di kemudian hari data ini tidak benar / palsu saya bersedia dikeluarkan dari Universitas Nusa Lontar Rote

Loading Now
Please Wait